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Pilules contraceptives de 3ème et 4ème génération à risque : la valse-hésitation

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Pilules contraceptives de 3ème et 4ème génération à risque : la valse-hésitation

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Suite à une plainte déposée contre le fabricant d’une pilule contraceptive en décembre dernier, les Françaises découvrent que leur mode de contraception préféré pourrait leur être fatal. Des risques connus mais en débat depuis des années…

La pilule au tribunal


Le 14 décembre dernier, une jeune femme, Marion Larat porte plainte contre le laboratoire Bayer. Elle accuse la pilule contraceptive Méliane, pilule dite de 3ème génération, d’être responsable de son accident vasculaire cérébral, qui l’a laissée handicapée à 65%, en 2006.

Mise à jour – 26 mars 2013
L’ANSM confirme les risques
L’agence du médicament a publié le mardi 26 mars, les chiffres d’une étude épidémiologique qui confirme les risques induits par la prise d’un contraceptif oral combiné et particulièrement les 3ème et 4è génération.
L’ANSM rapporte 2 529 accidents thrombo-emboliques veineux chaque année en France dont 20 mortels, parmi lesquels 1 167 dont 14 mortels sont dûs pilules de 3ème et 4è génération.
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Les médias se font écho de cette action et poussée par la vague d’inquiétude qui monte, la ministre de la Santé, Marisole Touraine, annonce le 3 janvier que le déremboursement des pilules de 3ème génération prévu en septembre 2013 est avancé au 31 mars. Pilules dont les premiers remboursements datent pourtant seulement du milieu de 2011.

Les différents types de pilules

Toutes les pilules sont des œstroprogestatifs. Elles contiennent deux hormones : un œstrogène et un progestatif. C’est le progestatif qui est contraceptif.
L’œstrogène est toujours le même : l’éthinylestradiol. Il permet d’améliorer le confort gynécologique de la pilule et régularise le cycle.

Les progestatifs de 1ère, 2ème et 3ème génération sont dérivés de la testostérone, une hormone mâle qui provoquent certaines effets secondaires comme l’apparition d’acné.

Les générations de pilules dépendent du type de progestatif.

  • Les pilules de 1ère génération contiennent de 30 à 50 µg d’œstrogène, et un progestatif fortement dosé : noréthistérone, norgestriénone. (Triella)
  • Les pilules de 2ème génération contiennent de 30 à 50 µg d’œstrogène et un progestatif plus faiblement dosé : lévonorgestrel, norgestrel (Minidril, Ludéal, Leeloo, Adépal, Trinordiol, Dailu, Stédiril…).
  • Les pilules de 3ème génération contiennent de 15 à 35 µg d’œstrogène et de nouveaux progestatifs : désogestrel, gestodène ou norgestimate. (Mercilon, Désobel, Varnoline, Zentiva, Mélodia, Minesse, Sylviane, Carlin, Arrow, Minulet, Teva, Phaéva…).
  • Les pilules de 4ème génération contiennent de 20 à 35 µg d’œstrogène et de nouveaux progestatifs : chlormadinone, drospirénone, diénogest, nomégestrol (Bélara, Jasmine, Jasminelle, Yaz, Zoely…)

Les pilules peuvent avoir différents dosages selon la période du cycle :

  • Les pilules monophasiques contiennent le même dosage pendant tout le cycle.
  • Les pilules biphasiques contiennent deux dosages selon la période du cycle.
  • Les pilules triphasiques contiennent trois dosages selon la période du cycle.
    Pour ces deux dernières catégories, l’ordre des comprimés est donc important.

Enfin, certaines pilules se prennent en respectant un arrêt de sept jours entre deux plaquettes alors que d’autres se prennent en continu.


Depuis, de plus en plus de femmes victimes de phlébite, d’embolie pulmonaire ou d’AVC, suite à la prise d’une pilule de 3ème ou 4ème génération, témoignent dans la presse et sur le site de l’Association des Victimes d’Embolies Pulmonaires (AVEP), fondée par le père de Théodora, décédée à 17 ans en 2007 des suites d’une embolie pulmonaire.
Ces témoignages sont d’autant plus frappants que les femmes touchées sont souvent jeunes et en bonne santé. En effet, la pilule est le mode de contraception majoritaire chez les femmes jusqu’à 44 ans en France. Et c’est un médicament qu’on ne prend pas car on est malade mais par choix de vie.

Faut-il arrêter sa pilule ?

Le docteur Oriol du planning familial de Villeurbanne se veut rassurante « il n’est pas urgent » de changer sa pilule.
Le planning familial rappelle aussi l’importance de ne pas arrêter sa contraception sans revoir la personne qui l’a prescrite ou tout autre prescripteur.

Si vous êtes inquiète, notamment car vous connaissez des antécédents de phlébites dans votre famille ou que vous fumez ou que vous prenez votre première pilule depuis moins d’un an, par exemple, consultez votre médecin ou rendez vous dans un centre de planning familial pour rediscuter de votre contraception.

Si vous souhaitez vérifier de quelle génération est votre pilule, vous pouvez consulter le tableau de l’ANSM ou celui du planning familial qui récapitulent les pilules par génération, progestatif et dosage d’œstrogène.

Si vous souhaitez vous informer sur d’autres moyens de contraception, vous pouvez consulter le site www.choisirsacontraception.fr créé par l’INPES (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé), avec l’aide, entre autre, de Martin Winckler.


Des pilules dangereuses ? Une accusation ancienne qui ressurgit


Marion Larat a ouvert une brèche en France. Une trentaine d’autres femmes devraient porter plainte dans le courant du mois selon son avocat. Mais elle n’est pas un cas isolé dans le monde. En février 2007, une pétition citoyenne de plus de 100 000 consommatrices américaines demandant le retrait des pilules de 3ème génération a été envoyée à la « Food and Drug Administration », l’organisme qui gère notamment la mise sur le marché des médicaments aux Etats-Unis. Au Royaume-Uni, plus d’une centaine de familles ont porté plainte en octobre 2001 contre trois laboratoires fabricant des pilules de 3ème génération.

Le Royaume-Uni a d’ailleurs traversé la crise que la France connaît aujourd’hui. En 1995, le « UK Committee on Safety Medicine » publie un avertissement concernant le plus grand risque de thrombose veineuse engendré par les pilules de 3ème génération. A la suite de cet avis, de nombreuses femmes avait cessé de prendre la pilule et le pays avait connu le « pill scare » (peur de la pilule), une augmentation des interruptions volontaires de grossesse (IVG). L’utilisation des pilules de 3ème génération avait aussi chuté de 53% des femmes prenant la pilule à 14% entre 1993 et 1998.

De nombreuses autres études, avis officiels et articles dans les revues médicales à travers le monde relèvent que les risques sont plus grands avec les pilules de 3ème génération depuis les années 1990.

Dans chacun de ces documents, ou en réponse à ceux-ci, on constate que les avis divergent et que les résultats sont sujets à caution : ils sont dits biaisés, contradictoires, confus, sur un trop petit échantillon… Les auteurs sont tour à tour accusés d’être influencés par les laboratoires ou d’être trop proches des associations de victimes. Pourtant, les résultats créent petit à petit un faisceau concordant.

Mais pendant toutes ces années et en parallèle de ces hésitations, les médecins et gynécologues ont continué à prescrire les pilules de 3ème génération, y compris en première intention ou sans interrogatoire précis.

Qui est responsable ?


Une grande partie des regards se tournent aujourd’hui vers les gynécologues. Dans un entretien à euronews, le président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), le professeur Bernard Hédon, plaide la bonne foi des praticiens. Pour eux, l’arrivée des pilules de 3ème génération était le résultat d’une « évolution marquée par de grandes avancées ». Il rappelle qu’« il y a 50 ans, les premières pilules étaient extrêmement fortement dosées. Des recherches considérables ont été menées vers la réduction des doses et vers une plus grande innocuité ».
Selon lui, c’est la prudence qui a guidé les choix de prescription tout au long de ces années ponctuées par les alertes des chercheurs. Les risques révélés par les études correspondant à de tous petits nombres de personnes, les résultats devaient être interprétés avec méfiance afin d’éviter notamment le risque de réduire l’offre de contraception disponible pour les femmes. Et ce d’autant plus que le mécanisme de ces risques n’est toujours pas connu.
Le CNGOF a, considère-t-il, suivi le rythme des pouvoirs publics. Le collège a publié sur son site dès le mois d’octobre 2012 les recommandations de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) préconisant les pilules de 2ème génération en première intention. Pourtant cette recommandation se trouvait déjà dans l’avis rendu par la HAS en 2007 !

Le professeur Hédon considère néanmoins désormais que le temps du débat est terminé.

« La discussion doit être close. C’est exact, il y a plus de thromboses. »
Pr. Hédon

Poussé par la médiatisation, le CNGOF a décidé récemment une série de mesures pour « accélérer le processus » et lutter « contre les habitudes de prescription ».

Les prescripteurs sont-ils pour autant les seuls responsables ? Marion Larat ne poursuit pas son médecin, mais le laboratoire Bayer et l’ANSM.

Au-delà de la prudence avancée par le professeur Hédon, la lenteur des prises de décisions publiques a particulièrement fait stagner la situation. Comment véritablement justifier toutes ces années qui séparent cette lettre aux professionnels de l’ANSM datant de 2001 et l’avis de la HAS en 2007 puis le déremboursement de ces pilules en 2012 ?

Il semble aussi exister un véritable problème de formation à la contraception des professionnels de santé, aussi bien initiale que continue. Le Dr. Oriol, du planning familial de Villeurbanne, près de Lyon, a expliqué à euronews, que sur neuf ans d’études de médecine générale à Lyon, par exemple, seulement cinq heures sont consacrées à la contraception. En spécialité gynécologique, aucun module complémentaire n’est enseigné.

« Comme la contraception n’est pas quelque chose de très technique, de très pointu ou de très valorisé, qu’il s’agit plutôt de santé publique, de prévention et de soins de premiers recours, ça n’intéresse pas les professionnels de santé »
Dr. Séverine Oriol

Pilules de 3ème et 4ème génération : de quels dangers parle-t-on ?

Les effets secondaires graves des pilules contraceptives œstroprogestatives sont les suivants :

  • Thrombose veineuse profonde (phlébite)
  • Embolie pulmonaire
  • AVC
  • Infarctus du myocarde (dans une moindre mesure)

Ces risques peuvent être augmentés par des facteurs aggravants : antécédents familiaux, terrain favorable, maladies comme le diabète, l’épilepsie, l’hypertension etc., tabagisme, sédentarité, obésité, âge (au-delà de 45 ans ou 35 ans pour les fumeuses).
Ces risques sont persistants tout au long de la prise du médicament mais sont plus importants la première année.

Ces effets secondaires sont induits par les hormones de reproduction. Ce sont donc des risques qui existent aussi lors d’une grossesse, période durant laquelle les taux d’hormones augmentent considérablement chez la femme. La baisse des dosages d’œstrogène entre les pilules de 1ère et 2ème génération a fait baisser les effets secondaires. Puis l’évolution des progestatifs entre les 2ème et nouvelles générations de pilules a fait remonter les risques induits. C’est notamment pour cette raison qu’il est conseillé de ne pas prescrire les pilules de 3ème et 4ème génération en première intention.

Le nombre de femmes pouvant être victimes de thrombo-embolies veineuses est de :

  • Pilules de 2ème génération : 20 pour 100 000 femmes et par an
  • Pilules de 3ème génération avec désogestrel ou gestodène : 40 pour 100 000 femmes et par an
  • Pilule de 3ème génération avec cyprotérone : 80 pour 100 000 femmes et par an
  • Pilule de 4ème génération : entre 20 et 40 pour 100 000 femmes et par an

« Quand on multiplie les prescriptions les effets secondaires graves et mortels apparaissent »
Martin Winckler

A ces chiffres, il faut ajouter le volume : en effet, plus on prescrit ces pilules, plus l’éventualité de la survenue d’un effet secondaire grave augmente. Ainsi un risque médicalement connu peut ne pas se produire lors d’études cliniques portant sur 2000 ou 3000 personnes ; de même avec un médicament prescrit à un petit nombre de patients. Mais la pilule de 3ème génération est prise par environ la moitié des femmes prenant la pilule soit environ deux millions et demi de femmes en France.
La pilule est donc un médicament comme beaucoup d’autres, comportant des risques graves. Il s’agit pour les prescripteurs de comparer les risques avec les effets bénéfiques recherchés. C’est ce qu’on appelle le service médical rendu. Dans le cas de la pilule contraceptive, il faut ajouter dans la balance le risque d’une grossesse non désirée, un état non pathologique mais qui induit aussi des risques sur la santé.

Un avis que partage Martin Winckler dans un entretien à euronews. Il condamne les « médecins paresseux » qui ne s’intéressent pas à ces questions de la vie quotidienne et font le strict minimum sans trop réfléchir. Il considère, lui aussi, que les professionnels de santé en France ne « font pas de travail de mise à jour » ou de remise en question.
Du coup, la fonction d’information et de formation sur la contraception est abandonnée aux laboratoires, qui co-financent nombres de congrès médicaux, et aux visiteurs médicaux chargés de vendre les médicaments. Le marketing prend alors le pas sur l’information médicale.

Pour Martin Winckler, la formation initiale façonne des médecins paternalistes qui estiment mieux savoir que la patiente ce qui est bon pour elle en matière de contraception. Certains médecins en font une question idéologique, abandonnant la « neutralité médicale ».

« J’ai reçu des femmes qui voulaient un stérilet à qui le gynécologue avait dit ‘écoutez madame, vous avez 35 ans, vous n’avez pas d’enfant : il faut d’abord faire des enfants et après je vous poserai un stérilet’. Mais de quoi je me mêle ? »
Martin Winckler

Difficile alors pour les patientes d’imposer leur choix ou d’obtenir des informations même lorsqu’elles les demandent.

Un battage médiatique positif ?

Pour le professeur Bernard Hédon, cette médiatisation des risques induits par les pilules de 3ème et 4ème génération va permettre une accélération d’une prescription plus avisée.

En attendant de savoir si cela va se vérifier, la couverture médiatique permet déjà une meilleure circulation de l’information sur ces pilules.
Le Dr. Oriol confirme que les femmes cherchent depuis à s’informer auprès des médecins. Depuis le début de l’année, le planning familial reçoit un surcroît de questions concernant la pilule, que ce soit par téléphone ou en consultation. Des femmes ont certes expliqué vouloir arrêter la pilule, mais finalement c’est surtout le dialogue sur la contraception avec les patientes qui se trouve facilité.
Séverine Oriol nous a confié que les femmes acceptent mieux l’idée de revenir (ou non) à une pilule de 2ème génération dont les effets secondaires n’ont pas été prouvés plus importants que celles de 3ème génération. Et ce, contrairement à l’argumentaire marketing avancé par les laboratoires pharmaceutiques.

A la question de savoir si les femmes envisageaient plus qu’avant de changer de mode de contraception, la réponse est non : des femmes peuvent ne pas vouloir introduire un corps étranger (stérilet) dans leur corps ou porter un implant diffusant des hormones. Par contre, les femmes vont peut-être mieux se réapproprier leur contraception, une position qu’a toujours défendue et pour laquelle a toujours œuvré le planning familial.

Enfin le Dr. Oriol considère que le bruit médiatique va aider à assainir le marché du médicament. En levant l’écran de fumée qui opacifiait les débats, les arguments marketing qui encombraient cet énorme marché vont probablement marquer un peu le pas.

Resteront en suspens jusqu’à la prochaine affaire de santé publique, comme depuis celle du Médiator, les questions de l’influence des laboratoires pharmaceutiques sur le corps médical, de la pharmacovigilance en France et des nombreux conflits d’intérêts qui ralentissent l’information même quand elle est publiée et que des victimes ont déjà été emportées.

Documents alertant des risques accrus induits par les pilules de 3ème génération

Sélection de documents publiés depuis 1995 attestant des risques accrus de thromboses pour les pilules de 3ème génération.

  • En 1995, l’Agence Européenne des Médicaments (EMA) rend un premier avis, certes en faveur du maintien sur le marché des pilules de 3ème génération, mais elle pointe aussi les risques de thrombose ou d’AVC. Elle rend cet avis suite à une trois études internationales menées sur le sujet. Elle suivra ce dossier presque chaque année qui suit.
  • En 1998, le Lancet se fait l’écho de deux études, néerlandaise et italienne, sur le risque accru de thrombose veineuse cérébrale. Les auteurs concluent à un risque plus élevé en cas de prise d’un contraceptif et en particulier avec les pilules de 3ème génération dans l’étude néerlandaise. Les résultats en Italie ne sont pas probants quant à la différence des risques entre les générations de pilules mais les auteurs expliquent que la consommation de celles de la 3ème génération est très différente entre les deux pays. En effet, en Italie celle-ci est en constante augmentation alors qu’au Pays-bas elle est en baisse depuis 1994 !
  • En 1999, Le British Medical Journal (BMJ) publie un éditorial sur la controverse autour des pilules de 3è génération. Il y explique que dans la plupart des études menées les résultats signalent une augmentation des risques entre les pilules de 2ème et 3ème génération et ce malgré les contestations faites sur ces résultats. D’après lui, le fait que les laboratoires pharmaceutiques aient promu ces pilules comme étant meilleures que les précédentes a augmenté le nombre de prescriptions alors que même la FDA a épinglé le fabricant Organon pour publicité trompeuse sur ce point.
  • En 2007, la Haute Autorité de Santé (HAS), en France, rend un avis sur les pilules de 3è génération dans lequel elle cite un grand nombre d’études. Elle y pointe quelques différences de résultats mais considère qu’ils « confirment que les contraceptifs oraux de 3ème génération sont associés à une augmentation de survenue d’accidents thromboemboliques veineux ». Elle conclut aussi que le service médical rendu n’est pas meilleur qu’avec la 2ème génération mais qu’il reste important. Elle précise que ces contraceptifs « ne peuvent être recommandés aux nouvelles utilisatrices en 1ère intention ». C’est cet avis qui ouvrira la voie au remboursement de premières pilules de 3ème génération en 2011.

Du côté de l'Europe

Du point de vue des institutions européennes, qu’en est-il de la protection des citoyens dans le délicat domaine du médicament ? Le site Toute l'Europe.eu propose un débat sur le thème : “L’Europe joue-t-elle avec la santé de ses citoyens ?” avec Françoise Grossetête (France, PPE) membre de la commission Environnement, santé publique et sécurité alimentaire, et Marc Tarabella (Belgique, S&D) membre de la commission des Droits de la femme et l‘égalité des genres.